杨大夫《金匮要略》第三十三讲（ 咳嗽痰喘）

各位好，我们下面开始学习《金匮要略》。
《金匮要略》第七篇第5条:肺痿，吐涎沬而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤己三曷者，属消渴。

甘草干姜汤方:甘草四两（炙），干姜二两（炮）。


上一节，我们学习了甘草干姜汤，一个小方子，两味药，在中医临床上意义重大。
这个甘草干姜汤，可以治疗尿频，尿失禁，流口水，眩晕。因为肺中太冷了，会有水饮湿阻，所以清阳不升，浊阴不得降，上下气机失调，才会引发诸多证状。干草干姜汤温肺化饮，回复肺中阳气，临床上非常实用。治疗杂证的名方甘草泻心汤里就有这两味药。临床上的病人，多是虚实并病，去实要用黄芩黄连，补虚宜用甘草干姜，所以这些都是非常实用的。

《金匮要略》第七篇第6条，咳气上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
射干麻黄汤方:射干三两，麻黄，生姜各四两，细辛，紫菀，款冬花各三两，大枣七枚，半夏半升，五味子半升。
咳而上气，咳，就是咳嗽，上气，就是哮喘。有的病人咳嗽很厉害，严重时会出现喘鸣。喉中水鸡声。这个咳喘病人，有时会有痰鸣声连连不断，像水鸡的叫声一样，说明肺中有痰饮了。射干麻黄汤主之。这个咳嗽病，哮喘病，都可以用射干麻黄汤来治疗。这个痰饮，稍浓的痰为痰，白痰是叫做饮。射干的作用是能清热解毒，化痰利咽喉，它是苦寒的，清肺作用强。麻黄宣肺气，疏通腠理，可以止咳平喘，是治疗哮喘病的专药。生姜温肺化饮，细辛温肺化饮，通窍，利关节。紫菀，款冬花润肺，能够降肺气，化痰，上咳，平喘。大枣补虚，温补肺胃，养阴生津，半夏消痰散结利水，五味子滋肾水敛肺气而上咳。这个方子共九味药，凡是用到麻黄的方剂，都是先煮麻黄，再入他药，一天一剂，6斤水煮成2斤药汁，一天喝三次，温服。我们既然学习了这个方子，就要把它应用到临床中去，这是一个疗效确切的方子。《金匮要略》里面的方剂，很多不是张仲景方，大多是后世加上去的，方不对证的方剂也很多，这个需要我们仔细去辩别。
《金匮要略》第七篇第7条，咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂一类丸主之。
皂荚丸方:皂荚八两（刮去皮，酥炙），研细为末，做成梧桐子大的小蜜丸，用枣膏和汤服三丸，白天服三次，晚上服一次。
咳逆上气，就是病人咳嗽很严重，又有哮喘了，咳喘病，病轻时是咳，严重时就会气喘，肺中有热，或肾气不足是咳喘病的主要原因。时时吐浊，但坐不得眠。病人时不时地吐浓痰，喘气时又只能坐而不能睡，所以不得眠。凡哮喘病发作时都是无法躺下去的，抬肩挺腹，起伏不停。那么现在，病人有大口浓痰吐出，这个痰消不掉的话，就会加剧喘气的证状，这个病也算是个急危证，所以，急需消痰，用皂荚丸。皂荚，就是大皂角，是温性的，能够强力消痰，同时它还利窍，可通大小便。它的药力峻猛，所以要用酥制密丸，与大枣肉一同服下去，以保护胃肠粘膜不受太大刺激，因为它有毒性，用量也是非常的小，应慎用，不宜大量使用，以防中毒。用皂荚把浊痰消掉，咳喘病证状得以减轻，再用它药调治方可。

《金匮要略》第七篇第8条，咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
厚朴麻黄汤方:厚朴三两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏六升，干姜，细辛各二两，小麦一升，五味子半升。
咳而脉浮者，即然是咳嗽了，一般是肺中有热，有痰饮，才会咳。咳而脉浮，这个脉浮，说明肺中热很重了，热重，痰也会多。所以，清热，化痰，止咳，利肺气，要针对证状去用药。这个方子里面，麻黄开肺气，厚朴降肺气，一升一降，气逆得解，咳喘得平。石膏，杏仁，补肺津，滋阴除热。半夏消痰散结利水，干姜，细辛，温肺化饮，五味子滋肾水敛肺气而止咳喘。小麦补脾养胃。这个方子，实际就是麻杏石甘汤的加减方，麻杏石甘汤用于外感咳喘，而这里不是外感咳喘，这里是虚咳，所以用小麦补虚，另加了细辛干姜五味子，这三味是张仲景治咳嗽的惯用药，能温肺化痰消饮止咳。加厚朴的意更多的是它能宽肠降胃气，能增加病人饮食，开胃。因为咳喘病人大多平时饮食偏少，同时厚朴对五脏生理有重要的调节作用，为中医要药。为何叫厚朴麻黄汤呢？本来是治咳的，麻杏石甘汤就解决了，这里偏把厚朴放前面，说明厚朴在治疗咳喘病中的重要性，意义，在于开胃进饮食，才是根治咳喘病的关键。否则，容易反复，不易根治。本方里面把麻杏石甘汤中的甘草去掉了，因为咳喘病脉浮痰重，甘草增湿，对化痰不利，所以才拿掉不用。本方麻黄把肺泡打开，肺中热气得以宣发，又有石膏杏仁补肺津，肺热得清，脉浮就会降下来，热即退下来了，再有半夏细辛五味子厚朴干姜化痰饮，咳漱病即得到有效治疗。

《金匮要略》第七篇第9条，咳而脉沉者，泽漆汤主之。
泽漆汤方:半夏半升，泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升），紫参，生姜，白前各五两，甘草，黄芩，人参，桂枝各三两。
咳而脉沉者。病人咳嗽，脉又是沉的，这个应该是干咳无痰的，如果有痰，脉会浮的。脉沉，为虚，为寒，所以，现在是寒咳，而不是热咳。并且病人体质非常虚寒。与上一条相比，上一条是热咳，会有痰，这一条是寒咳而无痰。从这里也可以看出，上一条为什么要用厚朴，因为病人平时饮食很少，身体太虚了，脉才会沉微，这个干咳不太好治的，所以，治疗咳喘病，开胃很重要。因为病人脉沉，太虚了，又咳嗽，很容易出现哮喘，所以补虚复脉对目前来说变得很重要了，用人参大补元气，张仲景用药不是危证不用人参的。桂枝甘草强心阳复脉。黄芩润肺燥，清虚热，黄芩有滋阴作用。紫参也是清热的，还能活血理气止痛，紫参又叫石见穿，是治疗肺癌的专用药，常与甘草同用。半夏生姜消痰利水，泽漆白前降气化痰。泽漆在民间又叫猫儿眼草，化痰力很强，可用于肿瘤，癌证，骨结核，风湿疼痛的治疗。
这个方子突出三个方面，一是补虚复脉，二是清热化痰，三是白前降气止咳。
今天就学习到这里，各位晚安。